Aanmelden

Aanmelden

De volgende cliënten kunnen worden aangemeld bij Multi-Care:

• Geldige PGB indicatie van de gemeente Den Haag of andere gemeentes voor huishoudelijke zorg en/of begeleiding.
• Geldige ZIN indicatie van de gemeentes Delft, Rijswijk, Westland of Midden Delftland voor huishoudelijke zorg en/of begeleiding.
• Geldige PGB indicatie van uw zorgverzekeraar voor persoonlijke verzorging en/of verpleging.
• Geldige PGB indicatie van het Centrum Indicatiestelling zorg (CIZ) voor langdurige zorg.
• Vanuit een justitieel kader door middel van een IFZO aanmelding.
• Uiteraard kunt u ook particuliere zorg en/of begeleiding bij ons afnemen. Wij hanteren de NZA tarieven.

Als u zich wilt aanmelden voor zorg van Multi-Care kunt u onderstaande aanmeld formulier invullen.

Aanmeldformulier

Na ontvangst van uw gegevens neemt een van onze medewerkers binnen 3 werkdagen contact met u op. Er wordt een intakegesprek ingepland om uw hulpvraag verder te verduidelijken. Tijdens het intake wordt duidelijk of Multi-Care u kan helpen bij uw hulpvraag.

* Dit is een verplicht veld

Roepnaam:

Voorletters:*

Achternaam:*

Geslacht:

Man Vrouw

Emailadres:*

Bevestig emailadres:*

Telefoonnummer:*

Straatnaam en huisnummer:*

Postcode:*

Woonplaats:*

Geboortedatum:*

Burgerservicenummer (BSN):*

Waar heeft u hulp bij nodig? U kunt meerdere antwoorden kiezen*

Verpleging
Persoonlijke verzorging
Begeleiding
Huishoudelijke hulp

Heeft u op dit moment een indicatie?*

ja
nee

Zo ja, welke indicatie heeft u op dit moment:

Eventuele bijlage

Acceptable file types: doc,docx,pdf,txt,gif,jpg,jpeg,png.
Maximum file size: 1mb.

CAPTCHA Code:*